Техника пластики лоскутами

Пластика лоскутами из отдаленных тканей. Использование тканей с не­зависимым кровообращением из отдаленных от дефекта областей позво­ляет исключить возникновение вторичных деформаций лица и одномо-ментно или в два этапа устранить дефект любой этиологии. При замещении сквозных дефектов мы отдаем предпочтение кожно-мышечным лоскутам:

торакодорсальной области и лоскуту с включением большой грудной мышцы. Наличие мышечного слоя придает высокую устойчивость к ин-фицированию, неизбежному при сквозных дефектах. Лоскут с включением большой грудной мышцы кровоснабжается грудоакромиальной артерией. Впервые был использован для пластики Л. Нуе§1оп и ]. МсСопок1е в 1968 г. Надежность лоскута и стратегическая локализация определили его широкое применение для замещения дефектов в области головы и шеи. Лоскут с включением большой грудной мышцы можно использовать у пациентов, соматическое состояние которых не позволяет провести микрохирурги­ческий перенос торакодорсального лоскута. Способ создания внутренней выстилки дефекта зависит от характера и состояния окружающих тканей. При больших размерах дефектов и значительной их глубине предпочтение отдают использованию тканей лоскута. Многослойная выстилка более надежна, приживление ее гарантировано в условиях облученных окру­жающих дефект тканей. Кроме того, дублированные ткани лоскута позво­ляют создать контуры верхней челюсти и скуловой кости при их от-

техника пластики лоскутами

111

Рис. 33. Сквозной дефект ле­вой щеки и нижнего века после огнестрельного ране­ния у больного Щ. Устра­нение дефекта, формирова­ние ложа для глазного про­теза с помощью филатовско-го стебля.

а-подшивание круглого стебля к краям обширного дефекта средней зоны лица; б-рассече­ние стебля пополам; в-форми­рование внутренней выстилки и носа: г-формирование подглаз­ничной области; д-создание ло­жа для протеза.



сутствии. Нами был предложен метод одномоментного устранения сквоз­ных дефектов средней зоны лица лоскутом с включением большой грудной мышцы на питающей ножке (В. И. Малаховская).

Методика операции (рис. 34). Проводят разрез, окаймляющий дефект с мобилизацией его краев. От нижнего края дефекта формируют туннель по боковой поверхности шеи до ключицы. Туннель создают путем отсепаровки кожи шириной 5-6 см, с целью облегчения этого этапа на боковой поверхности шеи делают дополнительный разрез. Далее па перед-

112


Рис. 34. Замещение дефекта большим грудным лоскутом на ножке.

а-схема дефекта и проекции лоскута; б-лоскут поднят, подготовлен к подшиванию; в-под-шивание лоскута к дефекту; г-отсечение питающей ножки.

113

-1164


ней поверхности грудной клетки наносят контуры лоскута соответственно! удвоенной длине дефекта. Лоскут выкраивают на расстоянии, равном! расстоянию от ключицы до нижнего края дефекта. После этого проводят вертикальный разрез от ключицы до верхней границе лоскута, рассекая кожу и подкожную жировую клетчатку до фасции, покрывающей большую грудную мышцу. Ткани широко мобилизуют, обнажая переднюю поверх­ность мышцы. Вертикальный разрез проходит на 3 см медиальное соска, внизу его переводят в горизонтальный, очерчивая кожную площадку лоскута. В нижних отделах рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и переднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота и препаровку производят под ней, а в верхних отделах лоскут выделяют под большой грудной мышцей. Тупым и острым путем отслаивают мышцу от ребер и от малой грудной мышцы под контролем сосудистого пучка, который про­ходит на внутренней поверхности мышцы. Пересекают горизонтальные мышечные пучки по бокам кожно-жировой площадки, которая остается связанной с мышцей лишь в верхнем отделе. Участок мышцы, прикреплен­ный к кожному лоскуту, иссекают вдоль сосудистого пучка вплоть до ключицы шириной 3 см. Выкроенный таким образом лоскут представляет собой узкую мышечную ножку с кожно-жировой площадкой на конце. После пересечения верхних горизонтальных пучков большой грудной мыш­цы лоскут проводят в туннеле к дефекту. Оставшиеся на грудной клетке мышечные фрагменты ушивают обвивным швом. После мобилизации краев рану ушивают, оставляя активный дренаж.

Кожно-фасциальную площадку лоскута укладывают так, чтобы верхняя часть лоскута была направлена кожей в сторону полости рта, и накла­дывают швы между внутренними краями дефекта и лоскутом в нижних и боковых отделах, создавая, таким образом, внутреннюю выстилку.

Затем подшивают свободный край лоскута к наружным краям дефекта в нижнебоковых отделах. После этого деэпидемизируют участок кожи лоскута в области перегиба соответственно верхним краем дефекта и под­шивают вначале его внутреннюю выстилку, затем наружную поверхность.

У лиц гиперстенической конституции ножку лоскута проводят над кожей шеи, таким образом сокращая ее длину.

Аутотрансплантация торакодорсального лоскута имеет ряд преиму­ществ перед пластикой лоскутом с включением большой грудной мышцы:

1) возможность формирования лоскутов больших размеров, соответст­венно всей площади широчайшей мышцы спины;

2) расположение донорской зоны в косметически малозначимой области;

3) отсутствие роста волос;

4) возможность одномоментного устранения дефекта.

Однако проведение микрохирургической операции возможно только при наличии интактных реципиентных сосудов и хорошего соматического со­стояния пациентов (рис. 35).

Методика операции. На первом этапе под общей анестезией произ­водят разрез, окаймляющий дефект, и мобилизуют его края. В поднижне-челюстной области на стороне дефекта производят -разрез длиной 5 см, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи. Выделяют лицевые сосуды. Между нижним краем дефекта и раной в под-нижнечелюстной области формируют подкожный туннель путем отсепа-ровки кожи для проведения сосудистой ножки шириной 3-4 см.

Второй этап следующий. В положении больного лежа на боку с под­нятой и фиксированной верхней конечностью под углом 90° на коже подмышечной области отмечают проекцию сосудисто-нервного пучка до

114


Рис. 35. Дефект глазницы, боковой поверхности носа, подглазничной области

и щеки.

а-внешний вид больного до лечения; б-после операции.

ориентировочного места его вхождения в мышцу. На этом уровне наносят контуры лоскута соответственно форме и размерам дефекта. При создании внутренней выстилки тканями лоскута контуры его удлиняют на величину дефекта. Контуры лоскута наносят таким образом, чтобы край лоскута располагался в проекции переднего края широчайшей мышцы спины. Далее проводят разрез от подмышечной области по намеченному контуру до нижней границы лоскута. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, выделяют передний край широчайшей мышцы спины. Выделяют сосу­дисто-нервный пучок лоскута на всем протяжении до вхождения его в мышцу. После этого острым и тупым путем отделяют широчайшую мышцу спины от подлежащих тканей и завершают выкраивание лоскута, рассекая кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцу по намеченным контурам. При этом верхняя горизонтальная граница лоскута проходит над уровнем вхождения в мышцу сосудистого пучка. Отсекают сосудистую ножку лоскута. Центральные концы сосудов лигируют прошиванием. Рану ушивают после широкой мобилизации ее краев.

На третьем этапе лоскут укладывают на дефект так, чтобы место вхождения сосудистой ножки в лоскут соответствовало нижней границе дефекта. Кожную поверхность этих отделов лоскута обращают в сторону дефекта для создания внутренней выстилки и фиксируют к краям дефекта несколькими швами-держалками. Сосудистую ножку лоскута проводят

115

через туннель в рану в поднижнечелюстной области к реципиентным сосудам. Под операционным увеличением нитью 8/0-10/0 накладываю! швы между сосудами лоскута и лицевыми сосудами конец в конец. Посл< восстановления кровотока фиксируют лоскут швами к внутренним краяк дефекта, деэпидермизируют в месте перегиба и завершают фиксацию егс к наружным краям.

Подытоживая вышеизложенное, следует отметить, что пластически хирургия располагает большим количеством методов устранения дефектов от использования местных тканей до свободного их переноса из отдаленны? областей с последующей реваскуляризацией.

Ведущими в выборе метода операции являются клиническая харак теристика дефекта, правильная оценка состояния пациента; с другой сто роны, использование различных методов пластики при устранении одно типных дефектов приводит к хорошим результатам при правильном вы полнении их. Кроме того, выполнение различных корригирующих операцш с целью достижения оптимального результата в большинстве случае] неизбежно.

^ 9.2. УСТРАНЕНИЕ НЕСКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ

Как уже было отмечено, несквозные дефекты могут быть результато\ отсутствия или повреждения покровных тканей и опорных костных струк тур.

Выбор метода пластики при устранении дефектов покровных ткане! зависит от их размеров, глубины, локализации. Для закрытия дефекте) после иссечения опухолей кожи и рубцов применяют свободные кожньи трансплантаты, ротационные и транспозиционные лоскуты, выкроенньи в соседних областях, различные варианты 2- и У-пластики (они подробю описаны в учебниках и руководствах).

Однако местными тканями сложно закрыть обширные дефекты лица Можно выкроить свободный кожный трансплантат любых размеров, необ ходимый для пластики лица, однако он эстетически приемлем только пр1 устранении дефектов кожи без повреждения подлежащих тканей. Поэтом;

при устранении дефектов больших размеров, занимающих одну и боле анатомических областей, включающих подкожную жировую клетчатк:

и мышцы, единственным источником пластического материала являются ткани из отдаленных областей. Не останавливаясь на методах пластик! филатовским стеблем, мы хотим подчеркнуть преимущества использовани;

свободного переноса артериализированных тканей:

1) возможность одномоментного переноса необходимого количеств, пластического материала;

2) независимость приживления от трофики окружающих тканей;

3) отсутствие дополнительных повреждений на лице.

Выбор лоскута определяется характеристиками дефекта и состояние» реципиентных сосудов. Более подходящими для устранения дефектов по кровных тканей лица являются кожно-фасциальные лоскуты: лопаточный предплечья, височный (у мужчин), паховый.

^ Пластика лопаточным лоскутом. Преимуществом лопаточного лоскут:

перед другими являются небольшая толщина (до 2 см) и расположени донорской области в косметически малозначимом месте.

Методика операции (рис. 36). На первом этапе производят форми рование дефекта, заключающееся в иссечении опухоли или рубцово-изме

116


Рис. 36. Аутотрансплантация параскапулярного лоскута.

а- дефект на щеке. Выделены височные сосуды; б- анастомозы лоскута с височными сосудами;

в- швы на раны.

ненных тканей. Далее проводят разрез в проекции хода реципиентных сосудов. Для выделения височных сосудов разрез начинают от уровня козелка уха и продлевают кверху в височную область длиной 4- 5 см. При выделении лицевых сосудов разрез производят в поднижнечелюстной об­ласти. Выделяют реципиентные сосуды и берут на держалку. Между двумя ранами формируют подкожный туннель для проведения сосудистой ножки.

На втором этапе в положении больного лежа на боку с поднятой и фиксированной верхней конечностью под углом 120° намечают контуры лоскута в лопаточной области. Далее проводят горизонтальный разрез от уровня трехгранного отверстия до латерального края лопатки. Рассекают

117


кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную пластинку фасции, выделяя артерию, огибающую лопатку, и две сопровождающие вены. По намеченному контуру лоскута рассекают кожу, подкожную жировую клет­чатку и поверхностную пластинку фасции спины. Лоскут отделяют от подлежащих тканей, начиная с периферии, при этом фасцию фиксируют к подкожной жировой клетчатке швами из кетгута во избежание ее смещения. После подъема лоскута отсекают сосудистую ножку, лигируя центральный ее конец прошиванием.

Рану на спине ушивают послойно после широкой мобилизации ее краев,

На третьем этапе переносят лоскут на дефект и фиксируют к краям двумя швами-держалками. Сосудистую ножку проводят через туннель к реципиентным сосудам. Между сосудами лоскута и реципиентными сосудами накладывают анастомозы под операционным увеличением. После восстановления кровотока лоскут фиксируют к краям дефекта. Рану над анастомозами ушивают.

^ Пересадка волосяного покрова. Волосистая часть головы височной и теменной областей, кровоснабжаемая поверхностными височными со­судами, является донорской зоной при замещении дефектов щечной, около-ушно-жевательной областей, верхней губы. Перенос волосистого участка тканей на сосудистой ножке известен как способ Лексера, с последующим отсечением питающей ножки через 4 нед.

Перенос свободного лоскута с последующей реваскуляризацией его позволяет выполнить пластику в один этап (рис. 37).

^ Пластика торакодорсальным лоскутом. Использование кожно-мышеч-ного лоскута торакодорсальной области возможно для замещения несквоз­ных дефектов:

1) при значительной их глубине;

2) при необходимости восстановления утраченной мускулатуры лица;

3) при невозможности использования других видов лоскутов.

В отдаленном послеоперационном периоде денервированная мышечная часть лоскута атрофируется и лоскут значительно истончается.

Создание контуров лица при утрате их в результате травм с обра­зованием дефекта костных структур, после резекций верхней челюсти, в результате заболеваний и пороков развития (гемиатрофия, отокраниосте-ноз) возможно различными путями. Мы рассмотрим использование для этих целей артериализированных тканей.

Аутотрансплантацию артериализированных лоскутов проводят при рез­ко выраженной гемиатрофии лица (рис. 38).

В предоперационном периоде на гипсовой маске лица больного изго­тавливают восковой шаблон, соответствующий форме и размерам дефекта тканей.

Методика операции. На первом этапе производят разрез в пре-душной области с окаймлением угла нижней челюсти и переводят его в поднижнечелюстную область. Отсепаровывают кожу над всей поверх­ностью дефекта, выходя за его границы на 0,5 см. Далее выделяют реципиентные сосуды. Восковой шаблон вводят под отпрепарованную кожу и на нем отмечают контуры образующигося дефекта кожи.

Второй этап следующий. В положении больной лежа на боку с поднятой и фиксированной верхней конечностью под углом 90° в торакодорсальной области наносят контуры лоскута так, чтобы нижние его отделы распо­лагались несколько выше уровня вхождения в широчайшую мышцу спины питающих сосудов. Производят разрез от середины подмышечной ямки вниз по проекции края широчайшей мышцы спины. Рассекают кожу,


Рис. 37. Дефект м>п кил тканей лица.

а-внешний вид больного до лечения; б-после аутотрансплантации лоскута с теменно-височ-ной области.

подкожную жировую клетчатку, поверхностную пластинку фасции спины, выделяя передний край широчайшей мышцы спины и входящий в нее сосудисто-нервный пучок. Выделяют сосудистую ножку до верхних ее отделов. Затем отделяют широчейшую мышцу спины от подлежащих тканей снизу.

Далее производят разрез по контуру кожной площадки лоскута и рас­секают ткани до мышцы. Кожу лоскута фиксируют к подлежащей мышце несколькими швами из кетгута во избежание ее смещения. Отпрепаро-вывают кожу с подкожной жировой клетчаткой от мышцы по намеченному контуру и отсекают мышечную часть лоскута и питающие сосуды. Цент­ральные концы сосудов лигируют прошиванием. Края мышечных фраг­ментов обшивают обвивным швом из кетгута. Рану послойно ушивают после мобилизации ее краев. Устанавливают активный дренаж.

На третьем этапе лоскут помещают на дефект. Под операционным увеличением накладывают анастомозы между сосудами лоскута и реци-пиентными сосудами. После восстановления кровотока мышечную часть лоскута вводят в образовавшийся после препаровки кожи карман, фиксируя ее чрескожными швами на валиках в височной, подглазничной областях, в области верхней и нижней губы. Кожную площадку лоскута подшивают к краям раны полиамидной нитью.

119

Рис. 38. Гемиатрофия лица. а-внешний вил больной ло операции: б после аутогранснлан lannii.

^ 9.3. УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ НОСА

Классификация дефектов наружного носа. Дефекты наружного носа чаще всего бывают приобретенными в результате перенесенных заболеваний (сифилис, нома, волчанка), травмы, а также онера гивных вмешательств по поводу опухолей. При осуществлении пластических операций этиологи­ческий фактор имеет меньшее значение, чем величина дефекта и его форма. Этиологический фактор главным образом обусловливает сроки проведения пластических операций после излечения основного заболевания.

В литературе приводится много классификаций дефектов наружного носа. Некоторые из этих классификаций очень громоздкие и включают повреждения различных анатомических частей.

Наиболее полная характеристика дефектов носа дана в классификации Ф. М. Хитрова (1954) применительно к последствиям огнестрельного ра­нения. Все виды дефектов носа распределены на три группы.

^ КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ НОСА

Первая группа-обезображивания наружно! о носа:

а) отрывы всего наружного носа (тотальные дефекты носа):

б) односторонние отрывы костного и хряшепою отделен носа;

в) полные отрывы костною и большей части хряшспою отдела носа (субтогальные лефсюы):

^ 120


I) полные и1рывы хрящевою шдела носа при сохраненное™ костного отдела;

д) частичные отрывы хрящевого отдела носа;

е) различные обезображивания в пределах костного отдела носа при сохранности хря­щевого отдела (проникающие и непроникающие);

ж) комбинированные обезображивания, включающие разнообразные сочетания перечис­ленных выше повреждений наружного носа.

Вторая группа-обезображивания носа, обусловленные повреждениями краев грушевид­ного отверстия, а также лобных отростков верхней челюсти, т.е. основания наружного носа:

а) разрушения основания наружного носа на всем протяжении, вследствие чего наружный нос в распластанном виде втягивается рубцами в носовую полость;

б) отрывы верхних границ основания наружного носа и лобных отростков верхней челюсти, вследствие чего хрящевой отдел наружного носа втягивается рубцами кверху и кзади;

в) отрывы нижних границ основания наружного носа вместе с передним отделом твердого неба и верхней губы, вследствие чего хрящевой отдел носа втягивается рубцами в носовую полость;

г) односторонние разрушения основания наружного носа с Рубцовым втяжением соот­ветствующей половины носа в носовую полость.

^ Третья группа- обезображивания наружного носа и краев грушевидного отверстия с од­новременным обезображиванием окружающих участков лица:

а) отрывы всего носа совместно с тканями передних отделов верхней челюсти (одно-и двусторонние) и отрывы верхней губы и твердого неба;

б) отрывы всего носа совместно с тканями передних отделов верхней челюсти при сохранности верхней губы и твердого неба;

в) односторонние отрывы тканей верхней челюсти с большим или меньшим отрывом наружного носа.

Предложенная Ф. М. Хитровым классификация сложна для клиническо­го применения из-за своей раздробленности. Уточнение и приведение однообразных видов повреждений вряд ли оправдано и рационально с точки зрения выбора метода пластического лечения.

Применительно к нашей классификации мы рассматриваем дефекты носа как сквозные и несквозные. К первым относятся тотальные, субто­тальные и частичные сквозные дефекты носа.

К несквозным относятся дефекты кожных покровов носа, опорных костных и хрящевых структур и слизистой оболочки полости носа.

Соответственно этому делению дефектов будут рассмотрены хирур­гические методы.

^ Планирование операций. Правильный анализ имеющегося дефекта, со­ставление последовательного плана его устранения, выбор рационального метода пластики для конкретного случая являются основными условиями успешного лечения.

При построении плана лечения проводят детальное уточнение размеров отсутствующих частей носа и прилежащих к нему отделов лица. Оценивают пластические качества окружающих дефект тканей и выявляют степень нарушения функции утраченного органа.

В основу анализа дефектов и деформаций носа и прилежащих к нему участков лица положены данные средних антропометрических измерений нормального лица, предложенных Ф.М. Хитровым (1954), с учетом осо­бенностей хирургической анатомии и топографии данной области.

При полностью отсутствующем наружном носе основания для крыльев намечают в пределах хода вертикальных линий, опущенных от внутренних углов глаз; основание для кожной перегородки - по средней линии лица на 0,3-0,6 см ниже границ оснований крыльев носа. При взгляде на лицо

121

в профиль кожная перегородка носа по отношению к верхней губе образует с ней прямой, тупой или острый угол.

Для определения размеров кожной ленты, необходимой для восста­новления утраченных частей носа, целесообразно вылепить из воска от­сутствующие ткани носа с формированием перегородки и внутренней выстилки крыльев носа. При этом учитывают индивидуальные антропо­логические особенности лица-удлиненную или укороченную среднюю зону, большой рот. Полученную восковую модель носа расправляют и, измерив вертикальные и горизонтальные размеры пластинки, определяют величину кожной площадки, необходимой для замещения дефекта наруж­ных покровов и внутренней выстилки нижней трети носа.

При устранении дефектов носа следует руководствоваться следующими принципами.

1. Ринопластика не может быть начата до устранения острых и хро­нических воспалительных процессов в мягких тканях, в околоносовых пазухах носа, слезоотводящих путях.

2. Синехии в области носовых ходов, затрудняющие носовое дыхание, необходимо устранить и создать широкие носовые ходы.

3. Прежде чем приступить к ринопластике, необходимо восстановить нормальную ширину и высоту грушевидного отверстия, размеры верхней губы.

4. При сквозном дефекте любого отдела наружного носа в плане должно быть предусмотрено образование не только недостающих наружных покро­вов носа, но обязательно и внутренней эпителиальной выстилки.

5. При использовании рубцово-измененных и деформированных ос­татков крыльев кончика и перегородки носа нужно помнить, что вследствие грубых анатомических изменений их тканей они чрезвычайно трудно поддаются мобилизации, после операции склонны возвращаться в прежнее положение. Кроме того, следует учитывать, что эстетически лучше воспри­нимается нос, восстановленный единым лоскутом, чем отдельными кусками тканей.

6. При выборе метода пластики у облученных больных следует учесть, что артериализированные лоскуты с автономным питанием дают хорошие результаты даже при атрофии тканей воспринимающего ложа.

9.3.1. Устранение тотальных и субтотальных дефектов носа

Традиционным отечественным методом пластики носа является риноплас­тика стебельчатым лоскутом, предложенная Ф.М.Хитровым в 1949 г. Ф. М. Хитров на основании измерений лица установил, что для целей тотальной ринопластики лоскутами ширина кожной ленты после распластывания круглого стебля должна быть не менее 8 см, а длина-не менее 14 см. Учитывая, что после этапов перемещения стебля ткани его сокращаются. рекомендуется стебель готовить размером 10 х 24 см. Такой стебель може! быть заготовлен на животе или боковой поверхности грудной клетки. Через 14-16 дней после формирования стебля его дистальный конец перенося! в область первого межпястного промежутка или на область предплечья. На этот этап требуется в среднем 14-16 дней, после чего второй конец стебля переносят в область корня носа, где полулунным разрезом образуют воспринимающее ложе. Края кожи стебля должны быть сшиты с краями кожи раневой поверхности в области корня носа. Выступающая часть жировой клетчатки на конце стебля заполняет пространство под отсепа-

122

рованными краями кожи в области корня носа. На этом этапе пластики иногда наряду с выкраиванием полулунного лоскута приходится для увеличения окружности раневого ложа и создания соответствия с ок­ружностью стебля проводить дополнительный разрез в верхней части раны в сторону лба.

Заключительным этапом ринопластики является одномоментное фор­мирование всех частей носа, что осуществляется на 18-21-й день после пришивания стебля к корню носа. Стебель отсекают от руки и оставляют необходимую длину его в соответствии с величиной дефекта и данных антропометрии лица больного. После этого на стебле иссекают про­дольный рубец, параллельными насечками рассекают жировую клетчатку, а затем иссекают ее до обнажения отчетливо заметной густой сети кро­веносных сосудов. Жировую клетчатку рекомендуется иссекать не скаль­пелем, а острыми ножницами, с таким расчетом, чтобы ее толщина была одинаковой на всем протяжении ленты. Подготовленную кожную ленту перегибают на 180° и формируют дупликатуру. При этом на задней поверхности дупликатуры появляется продольная складка кожи и отчет­ливо вырисовываются контуры крыльев, кончика и перегородки. Из внут­ренней складки кожи путем дополнительного поперечного разреза фор­мируется перегородка носа, а лишняя свисающая часть этой складки полностью отсекается. На среднюю часть кожной дупликатуры и обра­зованной перегородки носа накладывают швы кетгутом. Затем по краям дефекта носа производят разрезы соответственно конфигурации носа и расслаивают края раны. К внутреннему краю пришивают внутренний листок кожной дупликатуры, а к наружному-наружный. Свободный конец сформированной перегородки носа вшивают на верхней губе. Для этого у основания носового отверстия на верхней губе выкраивают небольшой овальной формы языкообразный лоскут с основанием кверху. Однако следует заметить, что проведение дополнительного поперечного разреза для формирования перегородки носа не всегда заканчивается успешно. Мы наблюдали случаи частичного и полного омертвения стебельчатой перего­родки, что, очевидно, явилось следствием значительного нарушения крово­обращения. Поэтому мы предлагаем при тотальной ринопластике форми­ровать перегородку носа дублированием кожных лоскутов без нанесения дополнительного поперечного разреза. Такое формирование перегородки в последующем предупреждает западение спинки носа, так как создается более мощная подпорка тканей внутри. Листки дупликатуры крепко спаива­ются между собой, образуя плотный продольный рубец. Операцию закан­чивают наложением фиксирующей повязки: в носовые ходы вводят резино­вые трубки, обернутые йодоформной мерлей; на боковые скаты носа с обеих сторон укладывают плотные валики из марли, фиксируемые полосками лейкопластыря.

Наш опыт этой методики операции был успешным, однако Ф. М. Хит-ров с целью предотвращения деформации носа рекомендует через 1,5-2 мес после последней операции произвести подсадку аллохряща. Через фигур­ный разрез по краю крыльев и кончика носа расслаивают кожную дупли­катуру как в области крыльев, кончика, так и кожной перегородки. Затем вводят изогнутую пластинку хряща, которая создает изогнутость крыльев носа. Второй хрящ вводят в область спинки носа и сшивают кетгутом с изогнутым хрящом в области кончика носа. Третий хрящ вводят в толщу кожной перегородки носа с упором его заднего расширенного конца в носовую ость. Гарантией стойкого сохранения формы восстановленного носа является формирование перегородки носа без нанесения дополнитель-

123

ного поперечного разреза и более продолжительного введения в носовые ходы формирующих пластмассовых трубочек.

Однако, несмотря на то что стебель обладает уникальными пласти­ческими свойствами, операции с его использованием многоэтапны, мучи­тельны для больных, сопровождаются частыми осложнениями у пациентов с дефектами после комбинированного лечения опухолей. Кроме того, ткани филатовского стебля резко отличаются от тканей лица не только по цвету, но и по текстуре, и добиться идентичности путем деэпидермизации прак­тически невозможно.

Этих недостатков позволяет избежать использование артериализиро-ванных лоскутов со лба, обеспечивающих надежное кровообращение, иден­тичность цвета и качества кожи, короткий срок реабилитации, отсутствие вынужденного положения пациентов на этапах операций.

Метод ринопластики скальпированным лоскутом со лба, предложенный.1. Сопуегэ в 1942 г., позволяет свободно формировать концевой отдел носа после сложения вдвое дистального отдела кожной части лоскута (рис. 39). Большинство разрезов располагаются выше линии роста волос, поэтому послеоперационные рубцы незаметны. Использование метода Конверса при тотальных дефектах носа ограничено высотой лба. Соответственно средним антропометрическим данным Ф.М. Хитрова, длина носа колеблется от 4,7 до 6,7 см, следовательно, длина кожной части скальпированного лоскута должна быть не менее 6 см.

Для определения размеров и формы носа перед операцией целесооб­разно изготовить восковой шаблон восстанавливаемого носа, соответст­венно которому проводят формирование лоскута.

Операцию начинают с выкраивания и подъема кожной части лоскута в боковой области лба. Препаровку тканей проводят в кожно-фасциальном слое с сохранением лобной мышцы. Фасциальная пластинка, покрывающая лобную мышцу, достаточно тонка, а подкожная жировая клетчатка прони­зана многочисленными фиброзными волокнами, образующими отдельные ячейки и обеспечивающими связь мышечного слоя с кожей. Тщательное сохранение кожно-фасциального единства позволяет уменьшить нарушение питания кожного сегмента. Целость лобной мышцы уменьшает вторичную деформацию лба за счет сохранения симметричности мимических сокра­щений.

Для уменьшения кровотечения перед подъемом ножки лоскута проводят гидропрепаровку тканей раствором анестетика или изотоническим раст­вором хлорида натрия. Жидкость вводят в пространство между апоневро­зом и надкостницей. Уменьшению кровотечения способствует также при­поднятое положение головы по отношению к туловищу больного.

Боковой разрез от кожной части лоскута продолжают в теменную область до линии, соединяющей слуховые проходы, после чего повора­чивают его во фронтальной плоскости и проводят до верхнего края ушной раковины противоположной стороны. Ориентиром для выбора места про-

Рис. 39. Схема устранения тотального дефекта носа срединным и скальпированным лоскутами со лба.

а-проекции разрезов кожи; б-срединный лоскут откинут вниз, боковой-вверх; в-границы скальпированного лоскута; г-длина кожной площадки; д-сдваивание лоскута по центру; е, ж, з-формирование перегородки; и-формирование кончика носа: к-формирование носа;

л-кожный трансплантат уложен на лоб; м-закрытие защитной губкой раневой поверхности лба и темени; н- отсечение питающей ножки; о- возвращение тканей на лоб; г - окончательные швы.

124

О П

ведения разреза служит поверхностная височная артерия, определяемая пальпаторно по пульсации. Рассечение кожи проводят на 1 - 1,5 см кзади от места прохождения сосуда. Сдвигание скальпа вниз прекращают после того, как кожная площадка лобной части лоскута достигает уровня верхней губы или ротовой щели. Препаровку ножки лоскута проводят в слое рыхлой соединительной ткани, лежащей между апоневрозом и надкост­ницей.

После формирования наружных покровов носа ножку лоскута скла­дывают вдвое, закрывая тем самым часть открытой раневой поверхности. Оставшуюся раневую поверхность, за исключением лобной мышцы, остав­ляют под мазевой повязкой или укрывают гемостатической губкой, которая обладает хорошей адгезивностью. На раневую поверхность в области лба укладывают свободный кожный трансплантат.

Для формирования внутренней выстилки при субтотальных дефектах носа используют опрокидывающийся лоскут, выкроенный в области сохра­нившихся отделов его. При тотальных дефектах носа формирование внут­ренней выстилки проводят срединным кожно-жировым лоскутом со лба, латеральный край которого является внутренней границей скальпирован­ного лоскута.

Для перегородки носа делают углообразный разрез в области основания верхней губы и формируют треугольный лоскут.

Из концевого отдела скальпированного лоскута со лба формируют перегородку, крылья и кончик носа. Для этого два дистальных конца лоскута сшивают друг с другом хромированным кетгутом, складывая лоскут по продольной линии раневой поверхностью к раневой. Концы кетгутовой нити не срезают. Далее, определив высоту перегородки носа, концевой отдел лоскута складывают по поперечной линии и пришивают теми же нитями к внутренней поверхности лоскута. Созданную таким образом перегородку носа фиксируют полиамидной нитью к треугольно­му лоскуту, выкроенному ранее на верхней губе. Края кожной части лоскута со лба подшивают к наружным краям раны вокруг грушевидного от­верстия.

Тампонаду носовых ходов для прижатия внутренней выстилки и пре­дотвращения образования гематомы проводят в течение 7 10 сут, в даль­нейшем тампоны заменяют полыми пластмассовыми вкладышами. Вкла­дыши изготовляют индивидуально для каждого больного с целью правиль­ного формирования носового хода и крыльев, а также для восстановления носового дыхания. С целью придания носу правильной формы на опера­ционном столе накладывают формирующую повязку.

Второй этап-пересечение питающей ножки лоскута-проводят через 30-45 дней в зависимости от возраста больного. Ножку лоскута возвра­щают на донорское место и заканчивают формирование спинки носа. Результат операции представлен на рис. 40.

Наиболее часто частичные дефекты носа локализуются в его хрящевом отделе. Описанные в литературе многочисленные методы устранения этих дефектов имеют свои преимущества и недостатки, и каждый может явиться оптимальным при правильном выборе. Мы выделяем наиболее часто используемые методы пластического замещения частичных дефектов ниж­них отделов наружного носа:

1) пластика местными тканями;

2) пересадка свободных кожно-хрящевых трансплантатов из ушной раковины;

3) пластика лоскутом из носогубной складки;

126

Рис. 40. Тотальный дефект носа. а-внешний вид больного до операции; б-после восстановления носа лоскутами со лба.

4) пластика медиальным лоскутом со лба;

5) пластика тканями филатовского стебля.

Местную пластику фигурами треугольных лоскутов проводят при не­больших краевых дефектах крыльев носа (рис. 41). Метод основан на принципе взаимного перемещения тканей, при этом перемещаемый участок включается в один из треугольных лоскутов.

При частичных сквозных дефектах крыла носа может быть применена свободная пересадка кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины по методу Суслова. Было установлено, что при операции по Суслову размеры дефекта крыла носа не должны превышать в ширину 2 см (по свободному краю крыла), а в высоту- 1,5 см. При иссечении трансплантата из ушной раковины необходимо стремиться, чтобы хрящ несколько высту­пал по сравнению с кожей. Выстоящий конец хряща при вшивании должен углубиться в края раны на носу, и тем самым создаются более благо­приятные условия для фиксации трансплантата и его послеоперационной васкуляризации. Полезно в послеоперационном периоде в течение 2- 3 дней применять охлаждение с целью уменьшить в трансплантате поглощение кислорода. Непременным условием успешного исхода является отсутствие грубых рубцовых изменений на сохранившемся участке крыла носа.

Артериализированный лоскут из носогубной области является опти­мальным у лиц с выраженными посогубными складками при устранении дефектов хрящевого отдела носа.

Имея осевое строение, лоскут из носогубной складки получает питание

127

Рис. 41. Схема устранения краевого дефекта крыла носа фигурами треугольных лоскутов.

а-дефект и линии разрезов; б-препаровка лоскута с медиальным основанием, мобилизация ткани из верхних отделов с островком кожи; в-формирование внутренней выстилки; г-швы на раны.

из верхней губной артерии, крыльные веточки которой широко анасто-мозируют с конечными веточками лицевой артерии, веточками поперечной артерии лица, подглазничной, клиновидно-небной и передней решетчатой артерий. Наличие такого артериального круга позволяет выкроить лоскут достаточно длинным с узкой питающей ножкой (до 0,5 см) без соблюдения соотношений длины и ширины.

Операция заключается в выкраивании кожно-жирового лоскута в об­ласти носогубной складки соответственно форме и размерам дефекта с основанием в подглазничной области и в перемещении его к дефекту хрящевого отдела носа (рис. 42). При сквозных дефектах внутренняя выстилка может быть образована как путем использования местных тканей, так и тканями самого лоскута в результате сгибания концевого его отдела и создания дупликатуры. Рану в донорской области ушивают после широ­кой препаровки ее краев. На втором этапе через 3 нед ножку лоскута отсекают, возвращая ее на прежнее место, и заканчивают формирование

128

д


ж


Рис. 42. Схема устранения сквозного дефекта крыла носа лоскутами из носогубной складки и из перегородки носа.

а-разрезы по слизистой оболочке перегородки; б-место отсечения хряща и слизистой оболочки; в-слизисто-хрящевой лоскут переброшен на крыло носа, образовав внутреннюю выстилку; г-разрезы для носогубного лоскута; д-лоскут поднят; е- подшивание лоскута к дефекту; ж-вид после отсечения питающей ножки на втором этапе.

129


Рис. 43. Схема устранения частичных дефектов верхней трети носа скользящими лоскутами со лба.

а-дефект и места формирования лоскутов; б-препаровка лоскутов; в-ушивание раны.

восстанавливаемой части хрящевого отдела носа. В послеоперационном периоде желательно использование носовых вкладышей в течение 2-3 мес с целью формирования носовых ходов.

Замещение частичных дефектов носа тканями филатовского стебля проводят по тем же принципам, что и полных дефектов.

Лоскуты со лба при устранении частичных дефектов концевого отдела носа применяют редко, так как послеоперационные рубцы в послеопера­ционной зоне достаточно заметны. Однако эти лоскуты остаются методом выбора, когда другие способы пластики по тем или иным причинам неприменимы.

Пластическое замещение сквозных дефектов верхней и средней трети носа при небольших размерах заключается в формировании внутренней выстилки опрокидывающимися лоскутами из окружающих тканей и плас­тики наружных покровов носа скользящими лоскутами со лба или щеки (рис. 43).

В случаях ограниченного использования местных тканей в результате трофических изменений их или при размерах дефекта более 1,5 см в диамет­ре применение артериализированных тканей является более надежным. Двухлепестковый лоскут надбровной области, кровоснабжение которого в основном осуществляют надглазничные сосуды, обеспечивает пласти­ческий материал для создания внутренней выстилки дефекта и покровных тканей и не вызывает грубой деформации лба (рис. 44). В надброрной

130


Рис. 44. Схема устранения сквозного дефекта носа двухлепестковым лоскутом со

лба.

а-дефект и проекция разрезов; б-подготовка лоскута для внутренней выстилки; в- дубли­рование лоскутов; г-отсечение питающих ножек, швы на раны.

области отмечают размеры лепестков лоскута: ширину, равную ширине дефекта, и длину, соответствующую расстоянию от надглазничного от­верстия до нижней границы дефекта. Подъем лоскута в дистальных отделах проводят над лобной мышцей, в области питающих ножек поднадкост-нично. Рассечение кожи до подкожной жировой клетчатки в области основания ножки лоскута ( в надпереносье) увеличивает мобильность лоскута. После полного подъема лоскут опрокидывают к дефекту. Раневую поверхность в лобной области закрывают после широкой мобилизации кожи лба. Далее проводят разрез, окаймляющий рубцовые края дефекта, и мобилизуют их. Проксимальный конец лоскута выворотными швами из хромированного кетгута подшивают к внутреннему краю дефекта, при этом кожная часть проксимального лоскута обращена в полость носа. Дис-тальную часть накладывают раневой поверхностью на второй лепесток. Затем кожные края дистального лепестка подшивают полиамидной нитью к кожным краям дефекта. Верхний носовой ход тампонируют йодоформной турундой.

В послеоперационном периоде открытую раневую поверхность питаю­щей ножки прикрывают мазевыми повязками.

131


Второй этап пластики проводят через 34 нед. По проекции верхнего края дефекта пересекают питающую ножку лоскута, удаляют грануля ционную ткань с ножки и ротируют ее на донорскую зону, лоску] подшивают к краям дефекта.

9.3.2. Устранение несквозных дефектов носа

Выбор метода пластики при устранении несквозных дефектов кожные покровов носа зависит в основном от клинических характеристик дефек­та размеров, локализации, глубины и технических возможностей хирурга, Возможно использование любых вариантов кожной пластики: от пересадки свободных кожных трансплантатов до аутотранснлантации кожно-фас-циальных лоскутов. Часть из них изложена в руководствах и учебниках. По нашему мнению, следует руководствоваться правилом Ю. К. Шиманов-ского, которое гласит, что самый простой и нежный способ следует предпочитать более сложным способам. Поэтому неглубокие кожные де­фекты лучше закрывать свободным кожным трансплантатом, взятым в заушной области или на внутренней поверхности плеча, в зависимости от площади дефекта. При значительной глубине дефекта с обнажением хрящей и костей носа использование кожно-жировых лоскутов предпочтительнее.

^ Местно-пластические операции. Использование местных тканей за счет их широкой мобилизации или формирования ротационных лоскутов резко ограничено из-за анатомических особенностей области. Несквозной дефект спинки верхней трети носа можно заместить прямым смещением скользя­щего лоскута со лба. Лоскут выкраивают непосредственно над верхним краем дефекта. Длина и ширина лоскута соответствуют размерам дефекта. Широко мобилизуют кожу лба. В медиальной части надбровных областей, по бокам от лоскута, симметрично справа и слева иссекают треугольные кожно-жировые лоскуты. Таким образом, получают эффект скольжения. Высота иссеченных треугольных лоскутов соответствует вертикальным размерам дефекта, т.е. длине скольжения лоскута. Примечательным при выполнении этой операции является то, что у лиц с горизонтальными кожными складками в лобной области последние одномоментно устра­няются. Высота лба не изменяется. При гладкой коже лба высота лба в центральной ее части уменьшается на величину скольжения лоскута. Положительным при выполнении этой операции являются скрытые после­операционные рубцы в надбровных областях. Несквозной дефект боковой поверхности верхней трети носа устраняют боковым скольжением лоскута со лба.

Устранение несквозных дефектов средней трети носа проводят сколь­зящим лоскутом со щеки. Транспозиционный лоскут со щеки используют при устранении небольших дефектов средней трети носа.

Методика операции. Непосредственно у латерального края дефекта выкраивают кожно-жировой островок, повторяющий форму и размеры дефекта. Очерчивая кожно-жировой лоскут по наружному краю, рассекают только кожу до подкожной жировой клечатки. Определяют наиболее

Рис. 45. Схема формирования внутренней выстилки носа реваскуляризованным фасциальным аутотрансплантатом.

а-обнажение височных сосудов, подсадка расщепленной кожи; б-изъятие готового лоскута;

в-лоскут перед введением в нос; г-анастомозы сосудов, лоскут вводится в нос; л-границы лоскута, рана ушита.

132



удобное направление скольжения лоскута и по нему формируют под­кожно-жировую ножку лоскута. Лоскут смещают на дефект и фиксируют к его краям швами. Вторичный дефект на щеке закрывают путем широкой мобилизации окружающих тканей.

^ Пластика лоскутами из отдаленных тканей. При утрате покровных тканей большей или всей поверхности носа можно использовать артериа-лизированные лоскуты со лба или свободный перенос кожно-фасциального лоскута с предплечья с последующей реваскуляризацией его на лице. Описанный впервые К. 5оп§ и соавт. (1982) лоскут с предплечья нашел широкое использование в пластике лица, так как является одним из наиболее тонких лоскутов с высокой степенью надежности [еЬвег Н. К., КоЬшаоп О. ЛУ., 1995]. Операция заключается в подъеме лоскута, соот­ветствующего дефекту по форме и размерам, на сосудистой ножке, вклю­чающей лучевую артерию и вены длиной, равной расстоянию от края дефекта до реципиентных лицевых сосудов. Выделение их проводят через разрез в поднижнечелюстной области. Сформированный лоскут переносят на дефект, фиксируя к его краям. Ножку лоскута проводят через туннель, сформированный под кожей боковой поверхности лица между краем дефекта и раной в поднижнечелюстной области. После наложения анасто­мозов между сосудами лоскута и реципиентными сосудами и восста­новления кровотока лоскут подшивают к краям дефекта. Как правило, цвет кожи лоскута не соответствует коже лица, поэтому в последующем тре­буется коррекция путем дермоабразии.

Традиционными способами устранения дефекта внутренней выстилки носа являются срединный лоскут со лба и лоскут из носогубных складок. Срединный лоскут со лба после выкраивания опрокидывают раневой поверхностью кверху и вводят в полость носа через сквозной разрез на спинке носа в области переносья, где фиксируют к раневой поверхности, образованной после иссечения рубцов со стороны полости носа. Лоскут из носогубной области вводят в полость носа через разрез на боковой поверхности спинки носа. При тотальных дефектах слизистой оболочки полости носа выкраивают два лоскута из носогубных складок проти­воположных сторон. Отрицательным моментом при использовании извест­ных лоскутов является образование дополнительных рубцов на лице.

Для предотвращения образования дополнительных рубцов на лице дефект слизистой оболочки носа можно устранить свободным реваску-ляризированным эпителизированным трансплантатом височной фасции. Послеоперационные рубцы в донорской зоне незаметны, так как скрыты волосами. В отличие от традиционных способов операция технически сложна, хирурги должны владеть микрохирургической техникой. Способ пластики осуществляют в два этапа (рис. 45).

Методика операции. На первом этапе под местной анестезией на волосистой части височной области выкраивают П-образный лоскут с основанием, обращенным в сторону затылка. Обнажают поверхностную пластинку височной фасции и дублируют ее свободным расщепленным кожным трансплантатом, взятым дерматомом с передней поверхности бедра.

Кожно-жировой лоскут с волосистой части височной области укла­дывают на место, фиксируют швами. Через 10-12 дней после приживления трансплантата проводят второй этап пластики.

По носогубной складке проводят разрез длиной 2-3 см. Выделяют артерию и вену верхней губы. Через носовые ходы со стороны полости носа иссекают рубцы, создавая раневую поверхность и устраняя деформацию

наружных кожных покровов. Из раны по носогубной складке проводят подкожный туннель в полость носа. Далее по рубцам в височной области обнажают эпителизированную височную фасцию, выкраивают фасциаль-ный трансплантат на сосудистой ножке, включающей поверхностные ви­сочные сосуды. Кожно-фасциальный трансплантат проводят через под­кожный туннель в полость носа раневой поверхностью, обращенной к ра­невой поверхности носа. Затем накладывают микрососудистые анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами. Введенный в полость носа эпителизированный трансплантат фиксируют к раневой внутренней по­верхности турундой, введенной в полость носа через носовые ходы.

Отсутствие опорных структур носа-костей и хрящей - приводит к его деформации, выражающейся в западении спинки носа. Для восстановления контуров носа применяют силиконовые, титановые имплантаты, аллохрящ и аутокость. Операция с использованием силиконовых имплантатов и ал-лохряща заключается в предварительном их моделировании и введении под мобилизованные ткани: подкожно и поднадкостнично через эндоназальный разрез или разрез по Рауэру.

В качестве опоры пластически восстановленного носа применяют алло­хрящ и в последнее время- тонкие титановые перфорированные пластины, которые изгибают по форме носа и помещают между внутренней выстил­кой и покровными тканями носа с опорой в области сохранившихся костей носа или у краев грушевидного отверстия. Также получил широкое рас­пространение метод контурной пластики носа кортикальной пластинкой костей черепа, преимущественно теменной.


Источник: http://zavantag.com/docs/427/index-2021061.html?page=12

Поделись с друзьями



Рекомендуем посмотреть ещё:


Закрыть ... [X]

Пластика лоскутами из отдаленных тканей - Руководство для Роза на ногтях гель краской

Техника пластики лоскутами Применение микрохирургической техники во время пластики
Техника пластики лоскутами Операции на коже - виды кожной пластики Медицинский сайт
Техника пластики лоскутами 1. Пластика местными тканями ОСНОВНЫЕ ТЕХНИКИ ПЛАСТИКИ
Техника пластики лоскутами Глава 17 пластическая (восстановительная) хирургия
Техника пластики лоскутами Пластика полнослойным перемещенным лоскутом
Техника пластики лоскутами Золтан. Я._Пересадка кожи_per_s_venger_BookZZ_org
Техника пластики лоскутами Армейская стрижка - СПОРТКОР
Бальзам для волос Сто рецептов красоты Активного действия Вопросы - протезирование Лечение стоматита у детей Палитра красок Nouvelle (115 цветов) - косметика для волос Полоскание содой при воспалении десен проверенные рецепты Приказ Минобразования РФ от N 1089 Об Сонник Вырвать сама себе зуб. К чему снится. - Дом Солнца Статусы про маски

ШОКИРУЮЩИЕ НОВОСТИ